FORMATION PRATIQUE EN RMN LIQUIDE ET SOLIDE
20 - 24 JUIN 2011
FICHE D’INSCRIPTION
à retourner avant le 25 Mai 2011 par courrier à
 Marc Bria, Université Lille1, CCM-RMN Lille1
Cité scientifique, bld Paul Langevin Bât. C4 RDC porte 008
59655 Villeneuve d’Ascq cedex 
ou par email à Marc.Bria@univ-lille1.fr
Ou par Fax : 03 20 33 48 29
(Limitation à 16 inscrits par session.)
Frais d’inscription :
(incluent : la formation, une clef USB contenant les cours, les pauses café, les repas du midi, le logement des étudiants et des chercheurs en cité universitaire):
-	Etudiants et chercheurs Université Lille1 : 150 €         
-	Etudiants, universitaires et chercheurs des EPST non Université Lille1: 250 €                                                                           
-	Non-universitaire : 500 €                                             

Nom :
Prénom :
Adresse professionnelle :
Téléphone :
E-mail : 							
Je demande une chambre universitaire :    oui  -  non 

Si étudiant, nom et adresse e-mail de l’encadrant :

Adresse de facturation des frais d’inscription:

Domaine scientifique de mon travail de recherche :